Formulaire de Consultation Dermatologique

I. IDENTITÉ DU PATIENT

II. MOTIF DE LA CONSULTATION

III. L’HISTOIRE DE LA MALADIE

IV. LES HABITUDES DE SOINS

V. LES ANTÉCÉDENTS

Condition Dans le passé Dans le présent
Asthme
Sinusite
Filaires
Poussière / Parfum